(Ф.И.О.) –
пишется печатными буквами Начальнику ФКУ __________________
ГУФСИН России по Пермскому краю
_______________ внутренней службы
________________________________
гр.___________________________________
(Ф.И.О., адрес проживания, паспортные данные)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне длительное свидание с моей (им) _____________________________________________________ (степень родства)
Подтверждаю, что я официально предупрежден об ответственности по ст. 19.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях об ответственности за передачу запрещенных вещей лицам, содержащимся в учреждениях УИС, а также ознакомлен об ответственности за нарушение правил пожарной безопасности.
Кроме того, я предупрежден(а) об уголовной ответственности за незаконное приобретение, хранение, перевозку и сбыт наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов по ст. 228-228.1.1 УК РФ.
Подпись заявителя___________________ «____» _______________ 20____г.
Кто проводил свидание_______________________________________
(должность, звание, ФИО, подпись)
Время проведения с_________________
до________________